Desempeño y la competencia del enfermero en la unidad de cuidados coronarios del hospital Iván Portuondo (página 2)

La primera unidad de cuidados coronarios (UCC en lo
adelante) se creó en Cuba en 1973 en el Instituto de
Cirugía Cardiovascular de Ciudad de La Habana, en el 2003
el gobierno haciendo gran sacrificio se propone la tarea de
expandir las UCC, las que en estos momentos están en todas
las provincias del país ofertando sus servicios
especializados y elevando así el nivel de atención
a los pacientes con SCA, en la provincia, La Habana, se encuentra
ubicada en el Hospital General Docente "Iván Portuondo" de
San Antonio de los Baños, la cual se inauguró en
octubre del 2003, asistiendo entonces a diez municipios del oeste
de la provincia de La Habana.

La infraestructura de estas unidades tiene que ir acorde
con el grupo de pacientes al que va destinado. Los pacientes con
indicación de ingreso en estas unidades necesitan
fundamentalmente: a) más cuidados médicos
y de enfermería, al ser su tratamiento más complejo
(medicación intravenosa con efecto sobre las funciones
vitales, como vasodilatadores, antiarrítmicos,
inotrópicos); b) vigilancia constante por el
personal de enfermería al tener más riesgo de
arritmias, cambios hemodinámicos bruscos e intensos o
inestabilidad clínica (angina, insuficiencia cardiaca)
como consecuencia de la propia evolución de la enfermedad
o por efectos de la medicación que reciben, y c)
mayor instrumentalización y un espacio físico
adecuado. Sin embargo, estos pacientes no precisan cuidados
intensivos, ni tampoco ninguna otra técnica o dispositivo
complejo en su tratamiento para mantener su situación
vital (respiración mecánica invasiva,
diálisis, ultrafiltración, asistencia circulatoria
mecánica, monitorización invasiva), ni se
encuentran en una situación clínica con amenaza
vital inminente. (4)

Las Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológico
(UCIC) han ido modificando su orientación inicial con el
transcurso del tiempo. Hay que tener en cuenta distintos factores
para entender este proceso evolutivo, a saber: a) los
nuevos conceptos adquiridos en la fisiopatología de las
enfermedades cardiovasculares; b)las innovaciones en los
procedimientos diagnósticos; c) los importantes
avances en los métodos de tratamiento; d) los
criterios de organización sanitaria de la
Cardiología en cada país, área poblacional,
localidad e incluso hospital; e) la oferta y demanda
asistenciales y los recursos técnicos y humanos
(médicos y de enfermería) para atenderlas; y
f) el impacto clínico causado por estas Unidades
desde su creación en 1962.Como acertadamente afirma
Meltzer, el concepto de cuidado intensivo coronario nació
de la desesperación, no del ingenio. (5)

La creación del área de asistencia
hospitalaria denominada «Unidad Coronaria» (UC) es,
históricamente, el resultado del desarrollo de dos
líneas de trabajo e investigación netamente
cardiológicas. La primera fue la del tratamiento del paro
cardíaco por fibrilación ventricular, y la segunda
la identificación de los mecanismos de muerte en el
infarto agudo de miocardio (IAM). El reconocimiento de que las
arritmias ventriculares constituían la principal causa de
muerte en la fase precoz del IAM y que el corazón
podía desfibrilarse con éxito durante los primeros
instantes de la fibrilación ventricular, animó a
concentrar en una zona del hospital a los enfermos susceptibles
de sufrir este tipo de problemas para poder aplicar de inmediato
el tratamiento del paro cardíaco.

La descripción primaria de lo que más
tarde se conocerá como Unidad de Cuidados Coronarios (UCC)
fue presentada por Julián en 1961 en la British Thoracic
Society.

Sin embargo, las primeras publicaciones que hacen
referencia a su creación proceden de los EE.UU. y de
Australia. Fueron Brown y Mc Millán, del Toronto General
Hospital, los primeros en utilizar la monitorización
continuada del ECG para investigar la presencia de arritmias en
el IAM. Al observar la alta incidencia de éstas,
decidieron agrupar a esos pacientes en un área del
hospital especialmente preparada para identificar arritmias y
tratar el paro cardíaco, inaugurando así la primera
UC en marzo de 1962. Casi simultáneamente, Day, en el
Bethany Hospital de Kansas, observó que el porcentaje de
éxito obtenido aplicando la desfibrilación en las
salas de hospitalización convencional era muy bajo, a
pesar de disponer de un carro móvil de parada
cardíaca provista de desfibrilador y transportada a la
cabecera del paciente ante la señal de alarma
correspondiente. (4, 5)

A la vista de estos pobres resultados, decidió
reunir a este tipo de enfermos y creó un área de
cuidados intensivos coronarios», que se abrió en
mayo de 1962 Finalmente, Meltzer y Kitchell, durante un estudio
diseñado para valorar la eficacia del tratamiento
anticoagulante en el IAM, observaron que un porcentaje elevado de
estos pacientes fallecían súbitamente, posiblemente
por arritmias ventriculares. Este hecho les llevó a crear
una unidad para vigilancia permanente de pacientes con IAM, en el
Pennsylvania Medical Center, en noviembre de 1962(1, 2). En torno
a la misma fecha Julián, con el apoyo de Whyte y Bauer,
inauguró la UC del Sydney Hospital. (4, 5)

La evolución histórica – conceptual y
cronológica del as UC ha sido bien descrita por diversos
autores (1, 2). No obstante, interesa destacar algunos
puntos:

1. Las UC de primera generación (1962-1964)
surgen con la idea de asistencia al paro cardíaco. Entre
1965 y 1968 quedó bien establecido que la alta incidencia
de arritmias es la causa de mortalidad precoz en el IAM, y que el
tratamiento rápido y enérgico de las mismas era
beneficioso.

2. A partir de 1968 se destacó la
importancia de crear un «área de cuidados coronarios
progresivos o inter-medios» en el hospital, para prestar la
asistencia adecuada a los cardiópatas de mayor riesgo una
vez sean dados de alta de la UC.

3. En 1969 la OMS dio como definición de
la Unidad de Cuidados Coronarios: «un servicio
específicamente concebido y equipado para la vigilancia
continua e intensiva de los enfermos en los que se sospecha un
infarto de miocardio, con la finalidad de prevenir y tratar las
complicaciones eventuales y, sobre todo, los trastornos del ritmo
cardíaco.

4. En 1971 la American Heart Association (AHA), en su
Study Group on Coronary Heart Disease, plantea como fin de la UC:
la vigilancia y tratamiento de las arritmias y otras
complicaciones del IAM», propugnando además
«un sistema de cuidados coronarios con tres niveles de
actuación: unidades de soporte vital, unidades de cuidados
coronarios propiamente dichas y centros regionales de
referencia.

5. En 1970, 1974 y 1976 la OMS reconoce que
«las UC han ido aumentando su eficacia en la
detección precoz y tratamiento de las arritmias y del
fallo cardíaco», y perfila con más
precisión «la organización de los cuidados
coronarios en la comunidad.

6. En 1978 el Coronary Research Group, avalado
por la Comunidad Económica Europea (CEE), contemplaba como
objetivos de la UC: «el tratamiento del IAM, de la angina
inestable y de otras cardiopatías». Asimismo,
señaló la conveniencia de establecer dos niveles de
equipamiento y complejidad en estas unidades: tipo A, de
investigación, y tipo B, asistenciales.

7. En España se inauguran las tres primeras UC en
1969. Desde la creación en 1975 de la Sección de
Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias hasta
la actualidad, se insiste con énfasis en que «el
concepto inicial de la UC se ha expandido para denominarse con
mayor propiedad Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiológicos, posibilitando la asistencia en ella a toda
cardiopatía aguda, grave y potencialmente
recuperable.

8. En 1979 la OMS, a través de la
Regional Office for Europe, valoró en los pacientes con un
ataque cardíaco agudo «la efectividad del
tratamiento en las Unidades de Cuidados Coronarios
comparándolo con el realizado en los Servicios de Urgencia
de los hospitales generales o en el domicilio», aconsejando
finalmente el ingreso de dichos enfermos en unidades
especializadas; orientó sobre la duración adecuada
de la estancia hospitalaria de dichos pacientes y efectuó
diversas recomendaciones para mejorar los programas de
rehabilitación del enfermo coronario.

9. En 1980 la CEE, mediante la European Union
of Medical Specialists, aconsejó sobre cuál
debería ser la formación cardiológica de los
médicos que trabajan en las UC.

10. En 1982 la AHA, en colaboración con el
American College of Cardiology (ACC), emitió un nuevo
informe del Coronary Heart Disease Study Group, en donde se
establece que «la Unidad de Cuidados Cardiológicos
(UCC) proporciona en el ambiente hospitalario cuidados continuos
a los pacientes con infarto de miocardio o con sospecha de
isquemia miocárdica aguda, angina inestable, arritmias
severas, insuficiencia cardíaca refractaria y otros
estados circulatorios inestables.

11. En 1983 el National Institute of Health, en
su Consensus Development Conference sobre Critical Care Medicine,
afirmó que «las UCC han mejorado la supervivencia de
los enfermos hospitalizados con IAM, proporcionando un
conocimiento considerable acerca de la historia natural y la
fisiopatología de dicho proceso.

12. Durante la década de los 80 se publican por
vez primera datos epidemiológicos relevantes, referidos a
los años precedentes, que atribuyen a las UCIC un
importante descenso en la mortalidad por cardiopatía
isquémica.

13. En 1986, la Sociedad Europea de
Cardiología expresó en un comunicado «las
diferencias existentes entre las Unidades de Cuidados Intensivos
Generales y las Unidades Coronarias o de Cuidados
Cardíacos», con el fin de clarificar varios aspectos
que estaban siendo objeto de controversia.

14. En 1988 y 1989, en el contexto de las
reuniones sobre Unidades Coronarias llevadas a cabo en Madrid, se
insiste en la conveniencia de adoptar la terminología de
Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC),
más acorde con la realidad. Ello implica «la
concepción de unidades más abiertas y
dinámicas, admitiendo a pacientes con patología
cardiológica aguda más variada, estancias
más cortas y relaciones más fluidas con las plantas
de cardiología, incrementando con ello el rendimiento de
estas modernas Unidades.

15. En 1989, el Consejo de las Comunidades
Europeas aprobó algunas directivas orientadas a la
«acreditación de médicos especialistas»
y al «reconocimiento de las titulaciones
reglamentarias» entre sus Estados miembros. Estos hechos
pueden tener repercusiones para algunos facultativos que trabajan
en las UCIC.

16. En 1990 la ACC y la AHA, en un informe
especial sobre la asistencia precoz al paciente con IAM, afirman
que «debe ser iniciado rápidamente el tratamiento,
incluyendo la terapia trombolítica», y que
«los enfermos deben ser evaluados con prontitud y
trasladados al hospital más próximo que esté
debidamente equipado para atender a pacientes con IAM». Se
justifica, pues, la necesidad de unidades específicas para
el tratamiento del infarto agudo, la pronta valoración del
riesgo y la evitación de las demoras excesivas.

17. En 1994, la Sección de Cardiopatía
Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad
Española de Cardiología (SEC) reafirma que se ha
intensificado el dinamismo de las UCIC en España. Hoy en
día se establecen relaciones funcionales cada vez
más fluidas de dichas Unidades con las salas de
Cardiología, con los Servicios de Urgencias intra y
extrahospitalarios incluyendo las Unidades de transporte
medicalizadas y con el laboratorio de Hemodinámica (para
la realización de técnicas de intervencionismo
coronario). (1, 2)

En el mundo, las enfermedades cardiovasculares ocupan la
cuarta causa de muerte, causando 12 millones de defunciones, y en
los países desarrollados alcanza un 50% (1). En los
Estados Unidos de América (EUA en lo adelante) se producen
cada año 1,5 millones de infartos agudos del miocardio
(IAM en lo adelante), lo que representa alrededor del 30%
aproximadamente de la mortalidad. En Alemania mueren cada
año 113 mil personas por IAM y en España las
enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de
muerte para todas las edades y sexo.

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal
causa de muerte en todo el mundo que se produce principalmente a
raíz de una enfermedad cardíaca isquémica,
representa el 40 % de todas las muertes antes de los 74
años de edad en los países de Europa (1). A pesar
de la posibilidad de utilizar tratamientos preventivos, los
pacientes con frecuencia se presentan con una enfermedad de la
arteria coronaria en fase avanzada, con placas
ateroscleróticas que son capaces de provocar
oclusión coronaria brusca, un infarto de miocardio o la
muerte.

En EUA el 63% de los fallecidos por muerte súbita
se debe a un IAM, falleciendo alrededor de un 16,5% en servicios
de emergencia antes de llegar a ingresar. Constituye esta entidad
la primera causa de pérdida de años probables de
vida antes de los 65 años, sin distinción de sexo y
raza. Se producen alrededor de 750 mil hospitalizaciones anuales
por IAM y fallecen casi 500 mil personas anuales (1).

En Cuba esta constituye la primera causa de muerte,
siendo responsable de casi el 80 % de la tasa de mortalidad del
país, o lo que es lo mismo, uno de cada cuatro fallecidos
en Cuba muere por IAM en ambos sexos.

En el perfil de la salud cubana, se caracteriza por el
predominio de las enfermedades crónicas no trasmisibles
entre las primeras causas de mortalidad. Desde hace más de
40 años las enfermedades del corazón encabezan
nuestras estadísticas de salud como principales causas de
muerte en todas las edades. Se producen alrededor de 12 000
infartos por año, de los cuales se espera, de acuerdo con
las estadísticas nacionales de mortalidad por esta
afección, que entre el 30 y 35 % sean tributarios de
tratamiento trombolítico, y como beneficio esperado
disminuir la mortalidad a un 20 %, lo que representa 200
fallecidos menos, objetivo principal del Ministerio de Salud
Pública en Cuba.

En nuestro país, las estadísticas del
año 2006 muestran, la tasa de incidencia de la enfermedad
cardiovascular por 100 mil habitantes fue de 88,2 en hombres
(4939 casos) y 59,3 en mujeres (3306 casos), oscilando la
mortalidad entre un 10 y 15% en diferentes centros asistenciales
del país (2).

El síndrome coronario agudo (SCA en lo adelante):
Se produce por la erosión o ruptura de una placa
ateroesclerótica que determina la formación de un
trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo,
junto con la existencia de circulación colateral y la
presencia de vasoespasmo en el momento de la ruptura
desempeñan un papel fundamental en la presentación
clínica de los diferentes SCA. En general el IAM se
asociará a una trombosis más extensa y duradera, la
angina inestable a un trombo más lábil, mientras
que el IAM sin onda Q puede corresponder a una oclusión
transitoria. Sin embargo la sintomatología clínica
permite una diferenciación con suficiente certeza de los
diferentes síndromes, lo que permite agrupar a los
pacientes en dos grupos: con y sin elevación del segmento
ST.

Desde el siglo XVIII se conocía de la existencia
de la Angina de Pecho; caracterizada por dolor opresivo
precordial, acompañado de ansiedad y sensación de
muerte inminente, cuadro éste que aún se mantiene.
Ya, a finales del siglo pasado, se conocían los aspectos
anatómicos del IAM, y no es hasta comienzos de
éste, donde se relacionan los conocimientos
clínicos con los patológicos.

A pesar de algunas observaciones previas aisladas, se le
atribuye a Herric la primera descripción del cuadro
clínico del IAM, y a Valentín Fuste la
explicación de su patogenia. Durante muchos años
fue un diagnóstico poco frecuente pero tras la
difusión de la electrocardiografía clínica
pasó a considerarse una de las primeras causa de muerte en
muchos países. (1, 2)

Arritmias asociadas a síndromes coronarios
agudos: La incidencia de fibrilación ventricular (FV en lo
adelante) (que ocurre dentro de las primeras 48 h del inicio del
síndrome coronario agudo [SCA]) está disminuyendo
debido a la práctica de una revascularización
agresiva que limita el tamaño de infarto y al uso
creciente de bloqueadores beta. La FV que ocurre precozmente en
el SCA se ha asociado a un aumento de la mortalidad hospitalaria
pero no a un aumento de la mortalidad a largo plazo. La
profilaxis con lidocaína puede reducir la incidencia de FV
en el SCA pero parece asociarse con un aumento de la mortalidad,
probablemente debido a la bradicardia, de forma que este
tratamiento se ha abandonado casi completamente. El uso
profiláctico de bloqueadores beta en el infarto agudo de
miocardio reduce la incidencia de FV, por lo que se recomienda
este tratamiento cuando sea apropiado. De manera similar, se
recomienda la corrección de la hipomagnesemia y la
hipocalemia debido a la contribución potencial de los
desequilibrios electrolíticos al desarrollo de
FV.

Las arritmias cardiacas constituyen las complicaciones
que con mayor frecuencia se asocian a las enfermedades
cardiovasculares, en especial en el IAM, donde pueden aparecer en
las primeras horas y días, manteniendo una relación
directa con el incremento de la mortalidad desde la fase extra
hospitalaria hasta el ingreso (2, 3).

Virtualmente cualquier tipo de arritmia puede estar
presente en el curso del infarto agudo de miocardio y en los
pacientes hospitalizados aparecen algún tipo de arritmia
en la mayoría de los casos. (2, 3) Cabe destacar que
representan la principal causa de muerte en el medio
extrahospitalario, su diagnóstico y tratamiento precoz
constituye el fundamento para la creación de las
UC.

En los últimos años aparecieron nuevas
estrategias para el tratamiento del IAM, que permitieron que del
tratamiento expectante se pase a la terapéutica activa que
intenta desobstruir la arteria responsable del cuadro,
además delimitar el tamaño de la necrosis y de
mejorar la supervivencia. (2)

En la era del tratamiento trombolítico tanto la
mortalidad precoz como la tardía parecen haberse reducido.
La mortalidad individual de creciente del IAM (3) (posiblemente
de vida a una detección más precoz, a la
disfunción de las unidades coronarias, a los avances del
tratamiento farmacológico, a la reperfusión con
agentes trombolíticos o a la angioplastia con
balón), puede verse reducida por el envejecimiento general
de la población. Estos pacientes ancianos con riesgo de
cardiopatía ateroesclerótica forman un grupo en que
la mortalidad del IAM sigue siendo elevada. (4)

La década del 60 fue escenario de modificaciones
en los conceptos de tratamiento de los pacientes con IAM como
consecuencia de la alta incidencia de muerte súbita sobre
todo por fibrilación ventricular, lo que motivó la
introducción de las técnicas de
monitorización electrocardiográfica,
desfibriladores externos, marcapasos transitorios, nuevos
fármacos antiarrítmicos, obteniéndose una
reducción de la letalidad por inestabilidad
eléctrica que caracteriza al IAM sobre todo en las
primeras horas de su comienzo.

En la década del 70 se demostró
frecuentemente que la trombosis coronaria era la causa del IAM y
estudios experimentales demostraron que la reperfusión
precoz disminuye de forma significativa la extensión del
infarto.

Entre los pioneros de este proceder estuvieron Chazov y
Quentrop, el primero en 1976 describió 16 pacientes que
recibieron tratamiento trombolítico bajo control
coronariográfico y el segundo señaló que la
administración intracoronaria de estreptoquinasa
podía producir la recanalización efectiva y
persistente de una arteria coronaria ocluida.

Durante los primeros años de la década del
80 en que la estreptoquinasa intracoronaria fue utilizada
ampliamente, se acumuló una valiosa información
sobre las características clínicas y
angiográficas de la terapéutica trombolítica
y se pudo observar el proceso de lisis del coágulo
mediante angiogramas seriados en la arteria responsable del
infarto; se obtuvieron cifras de un 67% de permeabilidad del vaso
aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la infusión
del fármaco, con observaciones ocasionales de
embolización de los trombolizados, pero que el angiograma
subsiguiente demostraba que esa oclusión distal se
resolvía.

El mayor logro en la historia de la terapéutica
trombolítica se produjo al demostrarse que la
estreptoquinasa utilizada por vía intravenosa se asociaba
a un porcentaje elevado de permeabilidad precoz de la arteria
relacionada con el infarto, esta realidad, unida a los altos
costos de la vía intracoronaria.

En 1992 se comenzó un estudio de
validación de la estreptoquinasa recombinante cubana
obtenido por técnicas de DNA recombinante en el centro
nacional de ingeniería genética y
biotecnología (CNIGB) en el que se demostró la
eficacia del fármaco medido mediante variables como la
permeabilidad del vaso, efecto sobre el sistema
fibrinolítico, niveles de degradación del
fibrinógeno circulante y el grado de antigenesidad a
través de la titulación de los anticuerpos
circulantes generados, resultados que mostraron la calidad del
fármaco y dio lugar al inicio de un estudio
multicéntrico nacional de extensión de esta
modalidad de tratamiento de nuestro país en el que se
logró reunir 2923 pacientes, estudio que definió la
introducción masiva y sistemática de la
aplicación del tratamiento en los pacientes con IAM.
(4)

La muerte hística miocárdica suele ir
precedida de la oclusión brusca de una de las arterias
coronarias principales. La trombosis coronaria es la causa
más frecuente del IAM, aunque pueden ser responsables
otros factores como el espasmo de la arteria coronaria y el
embolismo como consecuencia de un trombo mural.

La isquemia celular persistente interfiere en el
metabolismo hístico miocárdico, causando una
rápida progresión irreversible.

Sin las intervenciones adecuadas la isquemia puede
progresar hasta la necrosis. El infarto puede requerir hasta un
total de 6 horas para ser completado, la restauración de
la perfusión miocárdica adecuada es importante si
se quiere limitar la necrosis significativa. (2, 3, 4)

El tratamiento trombolítico mejora el
pronóstico de los enfermos con infarto miocárdico
agudo a corto y a largo plazo. Desde 1989 se empezó a
producir por técnicas biotecnológicas, en el Centro
de Ingeniería Genética y Biotecnología una
estreptoquinasa recombinante, comercializada como Heberkinase la
cual posee el 99,9 % de pureza. Los beneficios del uso de los
agentes trombolíticos en el tratamiento del infarto agudo
del miocardio han sido ratificados en estudios de meta
análisis que han demostrado sus posibilidades como
salvadores de vidas, así como el incremento de su uso y la
combinación de la terapéutica trombolítica
con la de otros medicamentos coadyuvantes (4).

La magnitud del problema sanitario que origina la alta
incidencia de IAM y los avances más recientes en el
diseño de estrategias dirigidas a reducir la
extensión del daño miocárdico han hecho un
intento de mejorar la calidad de la asistencia prestada a estos
pacientes y esa es la meta que deseamos alcanzar. (1,
2)

En el manejo del IAM vemos que existe cada vez
más responsabilidad en las manos de los médicos de
atención primaria, estos han comenzado a expresar su
preocupación por el potencial impacto adverso que supone
un incremento excesivo de la extensión de los cuidados que
deben proporcionar. La práctica del cuidado coronario se
encuentra mejor equipada que otras áreas de
cardiología para hacer frente a la transición,
desde la toma de decisiones basada en la fisiología a la
toma de decisiones basada en la evidencia. (1, 3)

Las nuevas terapias para el IAM han sido evaluadas no
sólo por la evidencia de seguridad y eficacia, sino
también por rentabilidad de los cuidados de estos
pacientes, así como por el impacto sobre la calidad de
vida. (4)

A pesar de los importantes avances en el
diagnóstico y tratamiento del IAM, a lo largo de las
últimas tres décadas continúa siendo un
problema principal de sanidad pública en los países
industrializados y comienza a ser un problema creciente en los
países en vías de desarrollo. En Estados Unidos
casi un millón de pacientes al año sufren dicha
patología y más de un millón de pacientes
con sospecha de ella ingresan cada año en unidades
coronarias (2, 3). Así también en Europa del este,
Asia y parte de Latinoamérica se ha fomentado la
ateroesclerosis lo que hace que se espere un drástico
incremento en cardiopatía isquémica.

La alta incidencia y morbi-mortalidad producida por IAM
a nivel mundial y el evidente ascenso de esta patología
nos motivó a la realización de este estudio donde
nos planteamos la siguiente interrogante.

Problema Científico:

¿Cómo valorar el conocimiento y
desempeño que posee el personal de enfermería en la
atención al paciente con infarto agudo del miocardio, en
la unidad coronaria del Hospital General Docente Iván
Portuondo. Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009?

Justificación del Problema
Científico:

Existen parámetros establecidos por el reglamento
de la Organización Mundial de la salud que evalúan
la acción de enfermería a través del Proceso
de Atención del mismo al paciente con Síndrome
Coronario Agudo en las unidades de cuidados coronarios. Por lo
que el autor de la investigación considera interesante
evaluar por la vía de la ciencia de que el personal de
enfermería conozca todo lo establecido en cuanto a la
atención directa al paciente con dicha patología,
por lo que se motiva a la realización de la
misma.

El rol fundamental del enfermero, según Virginia
Henderson, consiste en ayudar al individuo sano o enfermo a
conservar o recuperar su salud (o asistirlo en sus últimos
momentos) para que pueda cumplir las tareas que realizaría
el solo si tuviera la fuerza, la voluntad o poseyera los
conocimientos deseados y cumplir con sus funciones, de forma que
le ayudemos a reconquistar su independencia lo más
rápidamente. (5)

El cuidado de enfermería constituye la piedra
angular sobre la cual se construye la interacción entre el
equipo de salud y el paciente, a través de este se
operacionalizan los tratamientos desde el convencional hasta el
intervencionista más avanzado. Pero esencialmente siendo
el fundamento de enfermería el cuidado de la experiencia
de la salud humana, su interacción se orientará
hacia la protección de la vida y específicamente de
la calidad de vida del paciente. (5)

La enfermería a través del tiempo, ha
demostrado ser la que imprime el detalle de garantía a la
medicina, ella constituye el cuerpo humano perseverante durante
las 24 horas para favorecer los cuidados de prevención,
promoción recuperación de la salud y al mismo
tiempo es, acompañante fiel en los momentos de
duelo.(6)

En primer lugar debemos resaltar el elevado nivel de
preparación y capacidad de responsabilidad clínica
que la enfermería de la UCIE y UCC debe tener, a fin de
resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se
va a enfrentar en su actividad asistencial. La
interpretación correcta de las arritmias más
comunes y la toma rápida de decisiones frente a
situaciones graves, como el inicio de las maniobras de
resucitación cardiopulmonar y la aplicación de
desfibrilación eléctrica, serán requisitos
imprescindibles para su eficaz labor en la unidad.

Los enfermeros de la UCIE y UCC deben tener un especial
entrenamiento en el cuidado de enfermos agudos y críticos,
reanimación cardiopulmonar, identificación de
arritmias, control de marcapasos, monitorización
hemodinámica, utilización de respiradores,
manipulación de catéteres y manejo de aparatos de
asistencia mecánica cardiocirculatoria. Además,
deberán tener suficiente experiencia clínica para
el adecuado reconocimiento de la sintomatología de la
cardiopatía isquémica y de la insuficiencia
cardiaca, así como una ágil administración
de los tratamientos más habituales en los pacientes
ingresados en la unidad. Su capacidad para prestar apoyo
psicológico a los enfermos y sus familiares es otra
cualidad muy necesaria en estos profesionales. (6)

Contar con una completa preparación le facilita
al enfermero ocuparse al mismo tiempo del aspecto emocional del
paciente, la atención debe ser integral, esto es,
encargarse no solo del aspecto físico sino también
del aspecto emocional con el fin de lograr rápidamente la
estabilización del paciente.(6)

Hipótesis:

La valoración del conocimiento que posee el
personal de enfermería de la unidad coronaria del Hospital
General Docente Iván Portuondo, permitirá evaluar
el desempeño de sus funciones en la atención al
paciente con infarto agudo del miocardio.

Objetivos:

• Objetivo general:

Valorar el conocimiento y desempeño que posee el
personal de enfermería en la atención al paciente
con infarto agudo del miocardio, en la unidad coronaria del
Hospital General Docente Iván Portuondo. Desde marzo del
2007 hasta julio del 2009.

• Objetivos específicos:

• 1. Determinar el conocimiento del personal de
  enfermería acerca del protocolo de actuación
  ante un paciente con IAM.

• 2. Identificar el cumplimiento del protocolo de
  actuación de enfermería en paciente con
  IAM.

• 3. Evaluar la correspondencia entre el
  conocimiento teórico y práctico que posee el
  personal de enfermería sobre el protocolo de
  actuación a pacientes con diagnóstico de
  IAM

CAPÍTULO II.

Desarrollo

Las unidades coronarias se desarrollaron a comienzos de
los años sesenta como ya conocimos anteriormente, con el
objetivo de prevenir la muerte y determinar sus causas en los
pacientes con IAM. Como resultado, se produjeron avances notables
en nuestro conocimiento de la enfermedad coronaria que
contribuyeron a que la mortalidad por IAM se redujera
significativamente. En los años posteriores, las
indicaciones de ingreso en la UC se ampliaron a pacientes con
sospecha de IAM o SCASEST, al reconocer que su pronóstico
puede, en algunos casos, ser similar al del IAM con
elevación del segmento ST. Progresivamente, el concepto de
UC se modificó, y su estructura y funciones fueron
cambiando para atender a otros pacientes con enfermedad cardiaca
aguda no isquémica, principalmente enfermos con
insuficiencia cardiaca grave y arritmias, así como a los
que recibían técnicas invasivas complejas. De esta
forma, hoy día estas unidades se han convertido, en
realidad, en unidades de cuidados intensivos cardiológicos
en un sentido más amplio7. Este desarrollo de las UC debe
considerarse al planificar una UCC, ya que debe incluir la
necesidad de ingresar en ella a pacientes no sólo con
enfermedad coronaria, sino también con otras
cardiopatías que requieren durante su estancia en el
hospital este tipo de cuidados. Por eso hablamos en este
documento indistintamente de unidades de cuidados intermedios
cardiológicos o coronarios.

La UC se ha utilizado también para descartar el
diagnóstico de IAM en pacientes con sospecha
clínica de presentarlo. Excepto cuando la probabilidad de
infarto es muy elevada, la rentabilidad de esta política
es baja. Las unidades de dolor torácico han permitido
evitar estos ingresos de bajo riesgo, pero a la vez han puesto de
manifiesto la necesidad de camas de cuidados intermedios
cardiológicos para los pacientes de riesgo intermedio. En
la mayor parte de los hospitales, los pacientes que superan la
fase crítica de un SCA son trasladados a una sala
convencional, cuya dotación de enfermería e
infraestructura están calculadas para pacientes de bajo
riesgo y escasa dependencia. Este modelo asistencial, basado
exclusivamente en cuidados intensivos y sala convencional, no
permite responder con flexibilidad y eficiencia a las necesidades
actuales de los cardiópatas críticos o
semicríticos.

Los pacientes que acuden al hospital con un SCA
constituyen un grupo heterogéneo de riesgo muy variable y,
por tanto, sus requerimientos asistenciales son también
diferentes. Los estudios recientes sobre la historia natural de
la enfermedad coronaria han permitido identificar los factores
que determinan su pronóstico. La predicción precoz
del riesgo del paciente, antes incluso de su ingreso (unidades de
dolor torácico) y la disponibilidad de diferentes grados
de cuidados permitiría adaptar el esfuerzo
terapéutico a la gravedad, racionalizando el uso de las
camas de cuidados intensivos cardiológicos.

Los pacientes sin características de alto riesgo
pueden tratarse adecuadamente en dispositivos asistenciales de
menor coste y complejidad que las unidades coronarias. No
obstante, sus requerimientos de vigilancia y cuidados de
enfermería, al menos en las primeras horas, superan los de
una sala de hospitalización convencional. Como se ha
mencionado previamente, las unidades de cuidados intermedios
permiten la atención adecuada de estos pacientes sin el
elevado coste de las unidades de cuidados intensivos
cardiológicos.

Distintas sociedades científicas han publicado
documentos referentes a la utilización de unidades de
cuidados intermedios. Las Guías de práctica
clínica de la Sociedad Española de
Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la
Unidad Coronaria publicadas en el año 2001 recogían
la necesidad de contar con áreas de cuidados intermedios
que permitiesen racionalizar la utilización de las camas
de cuidados intensivos. Igualmente, las guías más
recientes de American Heart Association/American College of
Cardiology sobre el tratamiento de los pacientes con infarto
agudo de miocardio y elevación del segmento ST, así
como las recomendaciones de la Sociedad Europea de
Cardiología sobre la estructura, organización y
funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos de
cardiología, dedican apartados especiales a las unidades
de cuidados intermedios y establecen las indicaciones de ingreso
en ellas.

Según lo expuesto previamente, es oportuno que la
Sección de Cardiopatía Isquémica de la
Sociedad American y Española de Cardiología se
pronuncie sobre la necesidad, estructura y organización de
este tipo de unidades en nuestro entorno. (1, 2)

Modelo integrado en la unidad de cuidados intensivos
cardiológicos:

En este caso, la UCCI y la UC están ubicadas en
el mismo espacio físico. En este tipo de unidad, la
atribución de los cuidados se hace de acuerdo con la
gravedad y la evolución del paciente, que permanece en el
mismo espacio físico durante todo el proceso hasta su
traslado a la unidad de hospitalización
convencional.

La ventaja de este modelo es que favorece la continuidad
asistencial y minimiza el traslado de los pacientes.
Además, permite la formación del personal de
enfermería que mantiene un alto estándar de
calidad. Por el contrario, dificulta la selección de
pacientes con criterios de ingreso directo en unidades de
cuidados intermedios, aumenta los costes de equipamiento,
conlleva una gestión más complicada del personal
por la diversidad del tipo de pacientes y se asocia con una mayor
incomodidad del paciente. Por este motivo, es el modelo menos
aconsejable para los cuidados intermedios cardiológicos y
se adapta mejor a las unidades quirúrgicas.

Modelo adyacente a la unidad de cuidados intensivos
cardiológicos:

En este caso, la unidad de cuidados intermedios
está próxima físicamente a la UC y puede
compartir con ella recursos asistenciales. Aunque en su origen se
crearon con la idea de facilitar el drenaje de la UC, actualmente
están concebidas para mantener el gradiente de cuidados y
atender a los pacientes susceptibles de ingresar directamente en
estas unidades. A diferencia del modelo anterior, su
separación física de la UC permite un entorno de
mayor comodidad y privacidad para el paciente. La proximidad a la
UC facilita el traslado de los pacientes que presentan una
complicación súbita. Éste es un modelo
adecuado para los servicios de cardiología que incluyen
una UC propia.

Modelo integrado en la unidad de
hospitalización de cardiología:

Es una unidad ubicada en la planta de
hospitalización de cardiología pero diferenciada
estructuralmente de ella, con una dotación de medios y
personal adecuada a sus necesidades según lo descrito en
el apartado de infraestructura. Al igual que en el modelo
anterior, su ventaja principal es que es una unidad flexible que
facilita el ingreso directo, lo cual reduce los ingresos en
unidades de cuidados intensivos y asegura el gradiente de
cuidados. Su casuística es predecible, controlable y
homogénea, lo que facilita la gestión de los
recursos y la formación del personal. Las ventajas de
estas unidades se pierden si son muy pequeñas, ya que la
dotación de enfermería sería similar a la de
cuidados intensivos, perdiéndose la eficiencia y el ahorro
en personal. Este modelo es el más adecuado en los
hospitales en los que la unidad coronaria no pertenece al
servicio de cardiología. (3)

PLANIFICACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS
CORONARIOS.

Condiciones para su creación y necesidades de
camas:

Los criterios asistenciales, en principio, parecen ser
los más convincentes a la hora de tomar la decisión
de crear una nueva UCIC. A partir de este punto de vista, y desde
1969, no se ha cuestionado la propuesta de la OMS de que en los
países industrializados las necesidades asistenciales por
cardiopatía isquémica y sus complicaciones, para
núcleos de población de 250.000 habitantes,
podrían quedar satisfechas con una UC de 8 a 10
camas.

Teniendo en cuenta la prevalencia de enfermedad
coronaria en nuestro entorno y el nuevo concepto de UCIC, hoy se
podría aceptar que en los hospitales de ámbito
provincial que acrediten un mínimo de 100 enfermos al
año con infarto de miocardio, estaría plenamente
justificada la planificación y dotación de una
UCIC.

Las unidades de cuidados intensivos
cardiológicos, conocidas como unidades coronarias (ambas
denominaciones se utilizan indistintamente en los diversos
documentos institucionales y de la Sociedad Española de
Cardiología), requieren una infraestructura y equipamiento
complejos, así como una dotación de personal
superior a la de una sala de hospitalización. Se plantea,
pues, la necesidad no sólo de dotar a los hospitales para
atender correctamente a los pacientes con enfermedad coronaria,
sino también la obligación de gestionar con
eficiencia unos recursos escasos y costosos.

Para solucionar estos problemas de infraestructura,
recursos y prestación de una atención correcta, se
ha propuesto la creación de un dispositivo asistencial
diferente, las llamadas unidades de cuidados intermedios
cardiológicos o unidades coronarias de cuidados
intermedios (UCCI), con 3 objetivos principales: a)
proporcionar a cada paciente el grado de cuidados que requiere,
ni excesivos ni insuficientes; b) optimizar los recursos
estructurales, técnicos y humanos de forma que se eviten
ingresos innecesarios en la UC y se faciliten los traslados desde
ésta, lo que mejora la gestión de las camas, y
c) facilitar la continuidad asistencial y el gradiente
de cuidados. En resumen, mejorar la calidad de los cuidados, la
gestión de recursos y la satisfacción del
paciente.

Las UC y la UCCI constituyen una parte esencial del
servicio de cardiología y están destinadas a la
atención de enfermos cardiológicos que requieren
monitorización, cuidados de enfermería y capacidad
de respuesta médica superiores a los disponibles en una
planta de hospitalización convencional de
cardiología, pero cuyo riesgo no justifica la
utilización de los recursos técnicos y humanos de
una UC. Esto implica que estas unidades deben disponer de
equipamiento (sistema de monitorización continua y
tecnología para la atención cardiológica de
urgencia), personal (dotación de enfermería
entrenada en cardiología con un cociente enfermera por
cama adecuado) y una organización que permita prestar de
manera temporal, y en situaciones de urgencia, cuidados
médicos y de enfermería semejantes a los de la UC
mediante protocolos asistenciales específicamente
definidos.

La infraestructura de estas unidades tiene que ir acorde
con el grupo de pacientes al que va destinado.

Los pacientes con indicación de ingreso en estas
unidades necesitan fundamentalmente: a) más
cuidados médicos y de enfermería, al ser su
tratamiento más complejo (medicación intravenosa
con efecto sobre las funciones vitales, como vasodilatadores,
antiarrítmicos, inotrópicos); b)
vigilancia constante por el personal de enfermería al
tener más riesgo de arritmias, cambios
hemodinámicos bruscos e intensos o inestabilidad
clínica (angina, insuficiencia cardiaca) como consecuencia
de la propia evolución de la enfermedad o por efectos de
la medicación que reciben, y c) mayor
instrumentalización y un espacio físico adecuado.
Sin embargo, estos pacientes no precisan cuidados intensivos, ni
tampoco ninguna otra técnica o dispositivo complejo en su
tratamiento para mantener su situación vital
(respiración mecánica invasiva, diálisis,
ultrafiltración, asistencia circulatoria mecánica,
monitorización invasiva), ni se encuentran en una
situación clínica con amenaza vital inminente.
(4,5)

Estructura física

La estructura física debe ser funcional, no
rígida y estándar, y adaptada a las
características arquitectónicas de cada hospital,
para conseguir una mayor operatividad.

Debe contemplar que:

– La UCCI, como estructura física, debe
estar integrada dentro del servicio de cardiología. Su
emplazamiento debe estar próximo o en vecindad a la UC y/o
a la planta de hospitalización convencional de
cardiología.

– Ha sido un requerimiento clásico de todas
las unidades con cuidados especiales que la estructura contemple
la visualización directa de los pacientes desde los
puestos habituales de trabajo del personal de enfermería.
Esto conllevó diseños que limitaban la privacidad
de los pacientes (salas grandes con boxes separados de diferentes
maneras) al tiempo que disminuían su comodidad.
Actualmente, la situación ha cambiado de manera
sustancial. Por una parte se reconoce la necesidad de que el
paciente que requiere ingreso en estas unidades esté
cómodo y en un ambiente tranquilo y relajado, como una
parte inherente a su tratamiento, y por otra parte, la
mayoría de los pacientes que ingresan en estas unidades no
precisan de visualización directa para una vigilancia
adecuada de su situación clínica, ya que la
monitorización de los signos vitales proporciona
suficiente información.

No obstante, en el momento actual hay sistemas de video
– vigilancia de gran calidad y bajo coste. Por estas razones, no
hay inconveniente, sino que es preferible que la estructura de
las UCCI se componga de habitaciones individuales.

– Es necesario que las habitaciones de la UCCI
tengan fácil acceso para el personal sanitario, el paso de
camas y para el aparataje que se precisa en situaciones de
emergencia (carro de paradas, equipo radiológico
portátil, etc.). La anchura de la puerta debe ser amplia
(en torno a 1,5 m). También es preciso que estén
suficientemente insonorizadas, y con aire
acondicionado.

Es deseable que sean exteriores.

– El tamaño de las habitaciones debe ser
suficiente para atender las emergencias y se recomienda que, en
caso de que sean individuales, su superficie útil se
sitúe en torno a 15 m2 (nunca inferior a 12 m2) y en caso
de ser dobles, en torno a 25 m2. Deben tener cuarto de
baño incorporado con diseño adecuado. Las puertas
deben ser amplias y de apertura hacia fuera.

– Deben disponer de un interruptor de
llamada/alarma que sea fácilmente utilizable por el
paciente a la cabecera de la cama y en el baño, y es
deseable que haya un timbre bien diferenciado de llamada de
emergencia para el uso del personal.

– Deben disponer al menos de una toma de
oxígeno y una toma de vacío por
paciente.

– El área de la UCCI debe disponer de un
espacio amplio de trabajo para el personal de enfermería
(control) donde se ubique la estación central de
monitorización de señales vitales y, si se
requieren, las pantallas de visualización de pacientes por
circuito cerrado de televisión. Asimismo, se
dispondrá para uso exclusivo de la UCCI o compartido con
otras unidades (UC o planta de hospitalización),
según el tamaño, de áreas de descanso del
personal, aseos, despacho del personal médico y lugar de
información a familiares.

– El sistema eléctrico de la UCCI debe
cumplir la legislación vigente para unidades especiales de
hospitalización que obligatoriamente debe incluir su
conexión a un grupo electrógeno y, si es posible,
también a un sistema de suministro eléctrico
ininterrumpido

(SAEI). Como otras zonas del hospital, debe tener un
plan propio de catástrofes que permita una
evacuación planificada. (4, 5)

Organización de las unidades de
cuidados coronarios intensivas

Recursos Humanos:

El personal de la UCIC es, evidentemente, el factor
fundamental para el rendimiento de la Unidad. El buen
funcionamiento de la misma dependerá de la adecuada
cualificación de aquél, de un equipamiento
suficiente y de que se consiga un trabajo en equipo coordinado y
eficaz. La cuantía del personal dependerá de dos
factores: el número de camas y de las
características del hospital.

Personal Médico:

a) El médico jefe de la UCIC
deberá ser especialista en Cardiología. Será
responsable de la organización, funcionamiento y
administración de la Unidad, y sería deseable que
interviniera en la selección y entrenamiento del personal
de la misma.

b) Médicos adjuntos.
Debería ser especialistas en Cardiología y su
número dependerá de la estructura del hospital y
del número de camas de la UCIC. Es recomendable la
rotación periódica por la UCIC de los
médicos integrantes del Servicio de Cardiología. El
número de facultativos de plantilla con dedicación
completa en estas Unidades no deberá ser, en ningún
caso, inferior a dos personas.

c) Médicos residentes. La
importancia de la UCIC dentro de la formación en
Cardiología no se corresponde con el corto período
de tiempo que a veces destinan a la rotación por ella los
residentes de la citada especialidad. Durante los 5 años
de especialización en Cardiología, los
médicos residentes deben estar al menos 6 meses en la
UCIC.

d) Guardias médicas. En las UCIC
que dependen del Servicio de Cardiología las guardias
deberían ser realizadas por el personal médico de
dicho Servicio. La servidumbre de las guardias, para los
médicos que las hacen, conlleva cierta sobrecarga
física y psíquica; por tanto, es aconsejable buscar
soluciones imaginativas y variadas según los hospitales,
áreas geográficas, población atendida,
estructura de los Servicios, cuantía del personal y justa
incentivación para no provocar la desmotivación de
los profesionales y el menoscabo de la calidad
asistencias.

Personal de Enfermería:

En lo referente a los cuidados de enfermería en
las UCIC, hay que resaltar el elevado nivel de preparación
que debe poseer dicho personal por la gran responsabilidad en la
toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves. Su
importancia en la evolución y desarrollo de estas unidades
ha sido crucial.

Las enfermeras de la UCIC deben tener un especial
entrenamiento en: cuidado de enfermos agudos y críticos;
reanimación cardiopulmonar; identificación de
arritmias; control de marcapasos; monitorización
hemodinámica; utilización de respiradores,
catéteres y aparatos de asistencia mecánica
cardiocirculatoria; re conocimiento de la sintomatología
de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia
cardíaca; administración de los tratamientos
habituales a los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos Cardiológicos, y finalmente, apoyo
psicológico a los enfermos y sus familiares.

Se estima conveniente la creación de la
especialidad de enfermería en cardiología, con los
programas de formación adecuados. Es deseable que las
enfermeras adscritas a la UCIC roten por otras dependencias del
Servicio de Cardiología.

La proporción habitual en la UCIC suele ser una
enfermera, por turno, cada dos camas de agudos. Es imprescindible
contar con una supervisora en la UCIC, que aúne gran
preparación y experiencia clínica con la capacidad
para la gestión y organización de recursos. (3, 4,
5)

Equipamiento mínimo
indispensable:

En cualquier caso, debe disponerse de:

1. Camas móviles, articuladas,
con cabecera fácilmente retirable, barandillas
articulables y desmontables, etc.

2. Monitor de ECG en la cabecera del
paciente.

3. Estación central con control
visual del ECG de cada paciente, registrador del ECG en papel,
sistemas de activación y detección de alarmas
prefijadas en la cabecera y con memoria magnética de
registro del ECG al menos de 15 segundos de
duración.

4. Dos desfibriladores sincronizables.
Al menos uno de ellos debería disponer de sistema de
marcapaso para estimulación
transtorácica.

5. Generadores de marcapaso temporal
para atender las necesidades de electro estimulación (de
tres a seis aparatos suelen ser suficientes).

6. Carro de paro cardíaco que
contenga, además de uno de los desfibriladores citados,
fármacos simpáticomiméticos,
antiarrítmicos, cardiotónicos, distintos tipos de
sueros, equipo de canulación venosa y equipo de asistencia
respiratoria (ambú y útiles de intubación
endotraqueal).

7. Tabla de masaje cardíaco en
cada cama.

8. Bombas de infusión
(aconsejable una o dos por cama).

9. Un aparato de ECG de tres
canales.

10. Un ventilador volumétrico por cada
seis camas.

11. Equipo de monitorización
hemodinámica (modular o polígrafo).

12. Equipo de pericardiocentesis.

13. Ecocardiógrafo, compartido o no con
otras dependencias del Servicio de Cardiología.

14. Otro tipo de utillaje, como el balón
de contrapulsación, podría ser compartido con otros
Servicios (Cirugía Cardíaca) o con otras
dependencias del Servicio de Cardiología (laboratorio de
Hemodinámica). (3, 4, 5)

Unidad de
cuidados intermedios

La idea de prolongar la vigilancia de los pacientes con
infarto de miocardio pasados los primeros días de su
evolución surgió al comprobar que ciertos enfermos
de alto riesgo fallecen fuera de la UCIC. Así pues, se
trata de identificar y vigilar durante algunos días
más a los pacientes susceptibles de desarrollar
complicaciones. En dicha área hay que contar
con:

1. Monitorización del ECG
(telemetría preferentemente) para permitir una
detección inmediata de los trastornos del ritmo y de la
conducción, dentro de un régimen de mayor movilidad
para el paciente.

2. Posibilidad de realizar
inmediatamente maniobras de reanimación
cardiopulmonar.

3. Facilidades para prestar de inmediato
cuidados médicos y de enfermería semejantes a los
de la UCIC. (3, 4, 5)

Criterios para ingreso y alta de
enfermos:

Los criterios de ingreso en la UCIC no son los mismos en
todos los centros. En principio vienen condicionados por las
características del hospital, el grado de
equipamiento, el tipo de UCIC considerada y, sobre todo, la
presión asistencias; y ésta, a su vez, determinada
por la relación entre el tamaño de la Unidad, la
demanda que genera el área sanitaria adscrita al hospital,
y la incidencia de cardiopatía isquémica en el
entorno poblacional considerado. En general, la admisión
de enfermos en dichas Unidades incluye toda cardiopatía
aguda, grave y potencialmente recuperable que pueda beneficiarse,
oportuna y previsiblemente, de los cuidados médicos y de
enfermería propios de una UCIC. No obstante, deben
respetarse ciertas prioridades de ingreso:

1. Diagnóstico de IAM de menos de
24 horas de evolución.

2. IAM de más de 24 horas de
evolución con complicaciones.

3. Angina inestable o sospecha de IAM.

4. Arritmias graves.

5. Insuficiencia cardíaca
aguda.

6. Complicaciones del cateterismo
cardíaco diagnóstico terapéutico.

7. En algunas UCIC deben considerarse
también las líneas de investigación
clínica en curso.

Existe otra serie de situaciones clínicas en las
que el ingreso en la UCIC viene condicionado por las
características y dotación del citado Servicio o la
organización del hospital. Éstas pueden
ser:

• Taponamiento cardíaco.

• Crisis hipertensiva con repercusión
  cardíaca.

• Disfunción protésica aguda.

• Intoxicación digitálica o por otros
  fármacos arritmogénicos.

• Disección aórtica (grupo no
  quirúrgico).

• Tromboembolismo pulmonar.

También deben ser tenidas en cuenta las
circunstancias que contraindican o mediatizan la admisión
en la UCIC:

• Enfermos cardiópatas en estadío
  terminal que se consideran irrecuperables.

• Enfermos con procesos avanzados no cardiovasculares
  que no sean curables (neoplasias, etc.), aunque tengan fallo
  cardíaco.

• Infección aguda que requiera
  aislamiento.

• Psicosis grave.

La edad avanzada, por sí misma, no debe
constituir un impedimento para la admisión, siendo
necesario considerar la situación biológica general
del paciente.

La gestión de las camas de la UCIC debe asegurar
al menos un 90 por 100 de probabilidad para el ingreso de los
enfermos de máxima prioridad, por lo cual se admite que el
índice de ocupación no debe ser superior al 75 por
100.

Podrían ser dados de alta de la UCIC, a partir
del segundo día de estancia, los pacientes que no hayan
pre-sentado complicaciones y sean de bajo riesgo (40). Sin
embargo, hay enfermos considerados de mayor riesgo que
deberían tener especial vigilancia durante el resto de su
estancia hospitalaria. Ello ocurre en los pacientes
con:

-IAM anterior extenso complicado con bloqueo agudo de
rama.

-IAM complicado en la fase precoz con insuficiencia
cardíaca congestivo o shock.

-IAM complicado con arritmias o angina recurrente a
pesar del tratamiento, o taquicardia sinusal
persistente.

-IAM y diabetes grave o bronconeumopatía
crónica severa.

-Reinfarto.

En cualquier caso, la estratificación precoz del
riesgo individualizando a los pacientes es una pauta de
actuación obligada en la UCIC con el fin de optimizar sus
recursos y establecer racionalidad en la toma de decisiones
clínicas.

Persisten actualmente en España algunos problemas
organizativos y asistenciales en relación con las UCIC,
para los cuales se debiera encontrar soluciones
apropiadas.

Es necesario ofrecer alternativas a la actual falta de
uniformidad de criterios en cuanto a la creación y
dependencia orgánica y funcional de las UCIC en los
centros sanitarios del Estado español. Desde hace
algún tiempo la Sección de Cardiopatía
Isquémica y Unidades Coronarias, avalada por la Sociedad
Española de Cardiología, ha concretado sus
propuestas del siguiente modo:

1. Se considera necesario que la
asistencia a los cardiópatas, en cualquier fase de su
enfermedad, se realice por especialistas en
Cardiología.

2. Como principio general, las UCIC
deben ser llevadas por cardiólogos. Ahora bien, las
diversas categorías hospitalarias obligan a establecer
algunas consideraciones:

a) Los hospitales de referencia y
universitarios (tercer nivel), así como los provinciales y
de áreas sanitarias menores (segundo nivel),
dispondrán de UCIC dirigidas por cardiólogos e
integradas en las unidades de Cardiología (servicio o
sección) de los centros respectivos.

b) Los hospitales comarcales (primer
nivel) podrían contar con personal médico
multidisciplinar (especialistas en Cardiología, Medicina
Intensiva, Anestesia y

Reanimación, Medicina Interna) para atender las
guardias de las UCIC. Sería deseable, no obstante, que los
cardiópatas agudos se sitúen en zonas
físicamente diferenciadas del resto de los pacientes que
precisen cuidados intensivos, quedando siempre bajo el control de
los cardiólogos. Es fundamental la valoración
precoz del riesgo del cardiópata, para derivar hacia
hospitales de mayor nivel a los enfermos que lo
necesiten.

c) Para ayudar a resolver posibles
conflictos de competencias en la asistencia al cardiópata
agudo, debería fomentarse la creación de Unidades
Funcionales o Ínterservicios en aquellos lugares donde las
circunstancias lo requieran.

3. La idoneidad de la asistencia
cardiológica debe contemplar también otras
facetas:

a) Perfeccionar los sistemas de ayuda
extrahospitalaria y los servicios de urgencia de los hospitales,
con el fin de disminuir todo lo posible los retrasos que se
producen en la atención a los cardiópatas
agudos.

b) Fomentar la colaboración con
el cardiólogo del ámbito extrahospitalario, y con
el médico de familia y atención comunitaria, ya que
el cardiópata es un paciente crónico que
temporalmente precisa cuidados agudos.

c) Mejorar la educación sanitaria
de la población, debiendo responsabilizarse de ello de
manera compartida las Instituciones, Sociedades
Científicas, Fundaciones de interés sanitario,
Medios de Comunicación, Asociaciones de usuarios y los
propios profesionales de la salud.

4. Resulta imprescindible clarificar
definitivamente la situación administrativa de las UCIC en
España, siendo necesaria la colaboración de la SEC
y la SEMIUC, y la coordinación de éstas con los
Ministerios de Sanidad y de Educación y Ciencia (5,
3).

Se considera que esta revisión aborda de una
forma muy completa las características organizativas
estructurales y funcionales de las Unidades Coronarias, la cual
sería de gran utilidad para aplicarla a las nuevas
Unidades Coronarias, con el objetivo de garantizar una mejor
funcionalidad de las mismas. (3, 4, 5)

La importancia de las UC y las UCCI, es que más
de la mitad de las muertes de los pacientes con IAM
hospitalizados en salas generales se producían
súbitamente por arritmias ventriculares, principalmente
porque para el equipo reanimador ya era demasiado tarde.
Rápidamente se demuestra la eficacia del nuevo sistema.
Aproximadamente 5 años después de la
creación de las UC la mortalidad oscilaba entre el 17 y el
21 % en los Hospitales de referencia, por tanto, ya
existía la primera evidencia de que las UC se
habían fundado sobre una base firme, aceptándose
plenamente esta idea y creándose numerosas UC en los
hospitales de todos los países desarrollados. (4,
5)

Esta primera fase se caracterizó por la
agresividad en la detección y tratamiento de las
arritmias, hasta que se comprueba que la posibilidad de reducir
la mortalidad es limitada, puesto que el shock
cardiogénico y la insuficiencia cardiaca continuaban
produciendo una elevada mortalidad de alrededor del 11%. Los
esfuerzos realizados han posibilitado adquirir una enorme
experiencia en información sobre diferentes facetas de la
cardiología como el desarrollo de la
electrofisiología, la estimulación
eléctrica, el tratamiento del shock, la limitación
de la extensión de la necrosis y el desarrollo de nuevos
conceptos hemodinámicas.

Las publicaciones más relevantes del presente
año en el IAM con elevación del segmento ST se
pueden centrar en cuatro aspectos principales: la importancia del
tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la
repercusión, así como las estrategias para
mejorarlo; la mejor definición del papel de algunas de las
terapias coadyuvantes de la repercusión; la
demostración de la seguridad de los stents recubiertos en
el seno de la angioplastia primaria y el papel de la terapia
celular en la reparación del daño miocárdico
post-infarto.

La relevancia del tiempo que transcurre entre el inicio
de un IAM con elevación del segmento ST y el tratamiento
de repercusión se confirma por la disminución de la
mortalidad a medida que sea más breve el tiempo puerta-
balón en caso de angioplastia primaria o puerta-aguja en
caso de reperfusión con fibrinolíticos.

Un estudio retrospectivo realizado en 29.222 pacientes
tratados con ACTP primaria ha confirmado que la mortalidad es
mayor conforme aumenta el tiempo puerta-balón. Un estudio
sueco valoró el impacto de la fibrinolisis prehospitalaria
a 1690 pacientes durante el transporte en ambulancia comparado
con 3685 controles, concluyendo que la mortalidad disminuye en
los pacientes con fibrinolisis prehospitalaria.

Con respecto a las estrategias de repercusión se
realizó el estudio WEST donde se comparó la terapia
de reperfusión farmacológica (con o sin
intervencionismo coronario percutáneo posterior) frente a
la angioplastia primaria para evaluar la efectividad del
tratamiento farmacológico (principalmente prehospitalaria
desde el inicio de los síntomas hasta la
realización de la ACTP). Se concluye que la fibrinolisis
administrada precozmente asociada con angioplastia electiva
dentro de las primeras 24 horas (y de rescate si es preciso)
podría ser tan efectiva como el tratamiento con ACTP
primaria.

La enfermedad cardiovascular es el mayor azote de los
países industrializados. Al igual que otras plagas –
peste bubónica, fiebre amarilla, viruela- las enfermedades
cardiovasculares no solamente golpean sin aviso previo, a un
importante porcentaje de la población, sino que,
además, causan incapacidad y sufrimiento prolongados en un
número de personas aún mayor. Solo en los EEUU, a
pesar del reciente descenso en su incidencia, las enfermedades
cardiovasculares son responsables de casi un millón de
muertes cada ano y de más de la mitad de todos los
fallecimientos. Casi 5 millones de personas son hospitalizadas
cada año por esta causa. El coste en términos de
sufrimiento humano y en medios materiales es incalculable.
Afortunadamente, las investigaciones centradas en las causas,
diagnóstico, tratamiento y prevención de las
cardiopatías están progresando rápidamente
(5).

Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad,
la primera causa de muerte en España, Estados Unidos, al
igual que en el resto de países europeos, y occidentales.
Según datos del Centro Nacional de Epidemiología
(CNE), las enfermedades cardiovasculares fueron responsables del
39% de todas las muertes ocurridas en 2005. (6) Dentro de las
enfermedades cardiovasculares los dos grupos más
importantes en cuanto a su contribución a la mortalidad
son la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad
isquémica del corazón. Esta última
representó, en el mismo año, el 27% del total de
muertes cardiovasculares, siendo este porcentaje mayor en los
hombres (34%) que en las mujeres (21%). Hablando en cifras
absolutas, durante el año 1994 un total de 20.348 hombres
y 15.l60 mujeres murieron en nuestro país a causa de la
cardiopatía isquémica (CI), lo que supone unas
tasas crudas de mortalidad de 106,32 en los varones y 76,21 en
las mujeres (nº de muertes por cada 100.000 habitantes). La
tasa de mortalidad por CI aumenta de forma exponencial con la
edad. En los más jóvenes (15 a 24 años), los
accidentes de tráfico y el suicidio son las principales
causas de muerte. Entre los 25 y 35 años, lo son el SIDA y
los accidentes de tráfico. La CI comienza a ser una causa
de muerte, aunque minoritaria, en los varones de dicha edad. En
el grupo de 35 a 44 años, la CI comienza a cobrar
protagonismo entre las causas de muerte, fundamentalmente en los
hombres, pasando a convertirse en la primera causa de muerte por
encima de los 45 años en el varón y de los 65
años en la mujer. Considerando los sujetos de todas las
edades, la CI representó la primera causa de muerte en los
varones y la tercera en la mujer durante el año 1994. (6)
Cuando se comparan las tasas de mortalidad por CI ajustadas por
edad de los diferentes países desarrollados, España
ocupa una situación de privilegio, con cifras
relativamente bajas. La evolución temporal de la
mortalidad por enfermedad coronaria ha sufrido cambios
significativos a lo largo de este siglo, observándose una
tendencia general hacia la disminución en la
mayoría de los países desarrollados. (7) El primer
cambio se observó en países con tasas altas de CI.
Tras un período inicial de aumento de las tasas de
mortalidad, a mediados de los años 60 se observó
una disminución en los Estados Unidos, Canadá y
Alemania. A finales de los años sesenta Australia,
Finlandia, Nueva Zelanda y Portugal se sumaron a dicha tendencia.
Otros países con tasas iníciales de mortalidad
similares no experimentaron este descenso inicial y la mortalidad
siguió aumentando hasta mediados de los setenta para
empezar luego a descender de forma discreta. Este fue el caso de
Escocia, Irlanda del Norte, Noruega, Holanda, Bélgica e
Israel. Por el contrario, durante el mismo período, otros
países con tasas previas bajas, como son el del Este de
Europa, han experimentado un aumento continuado de la mortalidad
coronaria. Algo similar se ha observado en países en
vías de desarrollo, lo que se atribuye a los cambios
socioeconómicos. En el caso de España, la
mortalidad por CI ha seguido a lo largo de este siglo una
evolución similar a la de otros países
industrializados, aunque con diferencias de magnitud (las tasas
son casi siempre más bajas en nuestro país) y un
desfase en el tiempo (descenso más tardío). (8)
Estas diferencias se pueden atribuir a los diferentes
fenómenos sociológicos de nuestra historia
reciente.

El desarrollo industrial europeo y norteamericano y las
dos Guerras Mundiales no afectaron directamente a España,
lo que se refleja en el mantenimiento en nuestro país de
una baja tasa de mortalidad cardiovascular durante la primera
mitad del siglo. La Guerra Civil y los años de penuria
económica de la posguerra se asociaron a un descenso de
las tasas de mortalidad por CI. A partir de los años 50,
España se incorpora al proceso de desarrollo industrial
comenzado por otros países 50 años antes. El cambio
de hábitos y costumbres asociado a la nueva
situación socioeconómica coincide con un aumento
dramático de la mortalidad por CI que alcanza un pico a
mediados de la segunda mitad del siglo para empezar a partir de
1975, una caída progresiva que se ha mantenido durante los
últimos años. Así, la evolución
temporal de la mortalidad coronaria en España ha sido
semejante a la ocurrida en el resto de países
industrializados, destacando el fenómeno de descenso
progresivo en los últimos 20 años. Las posibles
explicaciones para esta disminución generalizada de la
mortalidad por CI en los países desarrollados son: la
disminución en la incidencia de nuevos casos
(prevención primaria) a través de la
actuación sobre los factores de riesgo de la enfermedad
coronaria, una disminución en la mortalidad de los eventos
coronarios agudos debida a los avances en la asistencia y
tratamiento de los mismos, y la prolongación de la
supervivencia de los pacientes con enfermedad coronaria conocida
a través de las medidas de prevención secundaria.
Las verdaderas razones son difíciles de establecer y,
probablemente, la combinación de todas ellas en mayor o
menor medida sea la explicación más
razonable.

El infarto agudo de miocardio puede definirse como la
necrosis irreversible del miocardio, resultante de una
alteración aguda y mantenida del equilibrio entre el
aporte sanguíneo miocárdico y las necesidades del
mismo. Por tratarse de la primera causa de muerte constituye uno
de los problemas de salud más importantes a los que se
enfrenta la sociedad occidental, calculándose que en estos
países se producen más de 50.000 nuevos infartos de
miocardio cada año. (6) Desde la década de 1960 se
ha producido un enorme avance en el conocimiento de su
fisiopatología y tratamiento, consiguiéndose una
disminución progresiva de la mortalidad hospitalaria. (9)
No obstante, la mortalidad global por enfermedad coronaria, ha
experimentado una reducción mucho menor durante este
período de tiempo, ya que en la mayoría de los
pacientes que mueren por infarto agudo de miocardio, el
fallecimiento sucede en las primeras horas de evolución de
los síntomas, generalmente antes de haber podido recibir
atención médica, mientras que los efectos
beneficiosos se han conseguido especialmente sobre la
población hospitalizada. Recientemente, se ha podido
conocer que en la última década mientras la
mortalidad hospitalaria descendió un 5,1% anual, la
mortalidad extrahospitalaria disminuyó un 3,6% al
año (7). Así, la mortalidad global del infarto
agudo de miocardio continua siendo de aproximadamente un tercio
de los pacientes que lo padecen. (8) Por este motivo, el
interés se ha centrado en conseguir una atención
cada vez más precoz y en la aplicación de nuevos
métodos para detener el proceso de necrosis con el fin de
reducir al máximo la de cantidad miocardio dañado.
No obstante, dada la elevada morbimortalidad de esta
patología, el tratamiento ideal continúa siendo el
de la prevención.

Factores predisponentes:

Dentro de la prevención de la enfermedad
coronaria aterosclerótica y específicamente del
infarto agudo de miocardio, se ha reconocido la existencia de
numerosos factores que predisponen a su comienzo. Numerosos
estudios epidemiológicos no sólo han podido
demostrar el efecto de los factores de riesgo sobre la
aparición de la enfermedad coronaria, sino también
la interacción sinérgica entre ellos y el efecto en
la prevención primaria y secundaria de su
modificación y control (9). Los factores de riesgo se
pueden clasificar en modificables y no modificables. Los factores
de riesgo modificables principales son las dislipemias, la
diabetes mellitus, el tabaquismo y la hipertensión
arterial, siendo de menor importancia la inactividad,
estrés, personalidad y la obesidad.

Entre los factores de riesgo no modificables más
importantes se encuentran los antecedentes familiares de
cardiopatía isquémica, la edad y el sexo. En la
última década se han reconocido otros factores como
la homocisteinemia, en ausencia de homocistinuria que
también se han asociado a la presencia de enfermedad
coronaria. (10)

Los factores anteriormente citados, son los factores de
riesgo aterosclerótico que constituye la principal
etiopatogenia del infarto agudo de miocardio. Sin embargo,
existen numerosos procesos patológicos diferentes de la
aterosclerosis que afectan las arterias coronarias que pueden
producir un infarto agudo de miocardio. (11) Entre estos procesos
cabe destacar aquellos capaces de producir una embolia coronaria
y los que originan un espasmo coronario, y posterior trombosis
del vaso, como pueden ser los traumatismos torácicos y el
consumo de cocaína u otros vasoconstrictores.
(12)

La aterosclerosis coronaria es, prácticamente en
la totalidad de los casos, el proceso subyacente responsable de
las manifestaciones clínicas de la CI. La etiología
de este proceso es compleja y multifactorial,
considerándose como el resultado de la interacción
entre una carga genética predisponente y determinados
factores ambientales. Así, la aterosclerosis coronaria
está íntimamente relacionada con determinados
hábitos de vida y ciertas características
personales. Son los llamados factores de riesgo de la enfermedad
aterosclerótica y su presencia se asocia a una
probabilidad aumentada de padecer dicha enfermedad y sus
consecuencias. (13)

El aspecto más importante es que la
modificación favorable de dichos factores de riesgo se
asocia a una reducción en el número de eventos
isquémicos, tanto si se inicia antes de la
aparición de las primeras manifestaciones clínicas
(prevención primaria) como después
(prevención secundaria). (14)

La persistencia de los factores de riesgo contribuye a
la progresión de las lesiones ateroscleróticas.
Además de intervenir en el proceso de aterogénesis,
los factores de riesgo también pueden favorecer la
aparición de fenómenos trombóticos como
complicación de la rotura de las placas inestables, lo que
se traduce clínicamente por un riesgo aumentado de eventos
coronarios agudos. La reducción en el número de
eventos isquémicos asociada al control de los factores de
riesgo actuaría principalmente a través de la
estabilización de las lesiones intermedias propensas a las
complicaciones trombóticas y a un efecto de
enlentecimiento en la progresión de la enfermedad,
más que a una regresión de las placas más
avanzadas y estenóticas. (15)

Dichos factores interactúan entre sí de
forma que la suma de varios de ellos tiene un efecto
multiplicativo sobre el riesgo global.

Herencia genética:

La aterosclerosis es una enfermedad de etiología
multifactorial, resultante de una compleja interacción
entre el genotipo de un individuo y determinados factores
ambientales. La historia familiar de CI es uno de los principales
determinantes de riesgo coronario y su efecto es independiente de
la presencia de otros factores de riesgo mayores como la
hipertensión, el tabaco, la diabetes y la
Hipercolesterolemia. (16)

La mayor parte de las alteraciones genéticas
conocidas relacionadas con la aterosclerosis afectan al
metabolismo de las lipoproteínas.

Edad:

El riesgo absoluto de CI aumenta con la edad, tanto en
hombres como en mujeres, como resultado de la progresiva
acumulación de aterosclerosis coronaria con la edad. De
hecho, la mayoría de los nuevos casos de CI se observan
por encima de los 65 años, sobre todo en la mujer.
(17)

Sexo:

Es un hecho bien conocido que la CI se manifiesta
más tardíamente en la mujer que en el hombre.
Durante el período fértil de la mujer la incidencia
de CI es muy baja, produciéndose un incremento progresivo
de la misma después de la menopausia. De hecho, la mujer
tiene una incidencia de CI similar a la del hombre, pero con 6 a
10 años de retraso, de modo que a partir de los 75
años es esencialmente la misma. Este hecho ha llevado a
considerar la hipótesis del posible efecto protector de
las hormonas sexuales femeninas sobre la CI. (18)

Pero la decisión para iniciar tratamiento de
reemplazo hormonal en las mujeres posmenopáusicas debe ser
individualizada, valorando en cada caso el cociente
riesgo/beneficio esperado ya que este tratamiento se ha visto que
aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y mama
así como de tromboembolismo venoso. (18)

Dieta y aterosclerosis:

Los hábitos dietéticos guardan una
estrecha relación con el proceso de
aterosclerosis.

La dieta puede considerarse como el principal factor
exógeno o ambiental que interviene en la etiopatogenia de
diversas alteraciones del metabolismo lipídico
relacionadas con un riesgo aumentado de enfermedad
aterosclerótica. Sin embargo, la dieta también
puede intervenir en el desarrollo de la aterosclerosis a
través de su influencia sobre otros factores de riesgo
(obesidad, diabetes, HTA), sobre el sistema de la
coagulación y la susceptibilidad oxidativa de las LDL.
(18)

Dieta recomendable para la prevención de la
aterosclerosis:

El pilar básico de una dieta para prevenir la
aterosclerosis es la reducción de las grasas saturadas (e
insaturadas tipo "trans") y su sustitución por grasas
insaturadas. Se debe añadir la reducción de la
ingesta de colesterol, el aumento en el consumo de fibra y la
disminución de la ingesta de sal y de la ingesta de
alcohol. (14)

Tabaco:

Es uno de los factores de riesgo cardiovascular
más importantes. En este el riesgo está fuertemente
relacionado con la dosis. Actúa de forma sinérgica
con otros factores de riesgo contribuyendo a aumentar de forma
significativa el riesgo global. Además, los fumadores
también tienen un riesgo incrementado de enfermedad
vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, diversos tipos de cáncer y otras
enfermedades crónicas. Por todo ello, el tabaquismo ha
sido considerado como el factor de riesgo modificable que
más contribuye a morbimortalidad prematura en los Estados
Unidos. (14)

Mecanismos de relación del tabaco con la
CI:

1. Aterosclerosis: En primer lugar tiene un efecto
tóxico sobre las células endoteliales, produciendo
alteraciones funcionales y daño celular capaz de iniciar o
mantener la cascada de fenómenos que caracterizan al
proceso de aterogénesis. El tabaco aumenta la adherencia
plaquetaria y parece asociarse con niveles aumentados de
colesterol total y reducido de HDL.

2. Trombosis: El tabaco parece promover el desarrollo de
trombos al aumentar la adhesividad plaquetaria e incrementar los
niveles de fibrinógeno. Favorece así, la
complicación trombótica de la fisura o ruptura de
las placas inestables.

3. Espasmo: El tabaco favorece la
vasoconstricción por un aumento del tono
alfa-adrenérgico de las arterias coronarias.

4. Arritmias: El consumo de tabaco aumenta de forma
aguda la actividad simpática, dando lugar a un aumento de
la frecuencia cardíaca y reduciendo el umbral para el
desarrollo de arritmias ventriculares.